NEJM：腰椎管狭窄融合并不优于单纯减压

腰椎管狭窄为椎管渐进性狭窄，典型症状为腰痛和腿痛，影响行走，从而严重限制着行走能力和生活质量。腰椎管狭窄成为腰椎手术最常见的手术指征，手术疗效优于保守。腰椎管狭窄手术量增加的同时，手术亦复杂化。椎管减压同时辅以腰椎融合，旨在将不稳和畸形的风险降至最低。

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退变滑脱为一椎体相对于下位椎体前移，腰椎管狭窄可合并退变滑脱。很多脊柱外科医师视其为融合的绝对适应证，在美国，96% 的退变滑脱患者行减压+融合术。单就椎管狭窄而言，支持复杂化之减压+融合优于单纯减压的依据，比较薄弱。

 

因此，瑞典乌普萨拉大学的 Försth 等进行了一项随机对照临床试验研究，提示腰椎管狭窄，无论是否有滑脱，减压+融合与单纯减压在术后 2 年和 5 年的功效方面，无有高下，文章发表在 2016 年 4 月 14 日的 NEJM 上 [1]。

该研究为多中心、非盲临床试验，2006 年 10 月至 2012 年 6 月，招募 247 例 50 岁至 80 岁单节段或两节段腰椎管狭窄患者，按 1:1 比率，随机分为减压+融合（融合组）或单纯减压组（单纯组）。腰椎管狭窄的诊断结合典型症状和 MRI 上硬膜囊横截面积低于 75 mm2。依据侧位片评估退变滑脱（135 例），定义为前移超过 3 mm。疗效评估指标为患者自诉指标，6 分钟行走试验和卫生经济学评估。其中主要指标为术后 2 年 ODI。最终分析时 14 例未接受随机分配治疗和 5 例失访的病例排除在外。

结果表明：247 例患者，123 例分至融合组（67 例退变滑脱），最终 111 例完成治疗分析；124 例分至单纯组（68 例退变滑脱），117 例完成治疗分析。术后 2 年，两组间平均 ODI 值无显著差异（融合组 27 分，单纯减压组 24 分），6 分钟步行试验亦无显著差异（融合组 397 米，单纯减压组 405 米）。有或无退变滑脱结果类似。138 例随访 5 年，两组间临床疗效亦无显著差异。

然而，融合组平均住院时间 7.4 天，显著高于单纯组的 4.1 天；且手术时间长、出血量多、手术费用高于单纯组（12200 美元 对 5400 美元）。随访 6.5 年时，融合组 22% 的病例需翻修（邻近节段退变和假关节），单纯减压组 21% 的病例需翻修（原节段再狭窄）。

以上研究表明：腰椎管单节段或两节段狭窄，无论是否合并退变滑脱，减压+融合与单纯减压在术后 2 年和 5 年的临床功效方面，无有高下；值得关注的是，减压+融合使得住院时间长、出血多、花费高。

 

无独有偶，在同一期 NEJM 上，美国 Lahey 医院 Ghogawala 等 [2] 进行了一项随机临床试验，比较腰椎减压+内固定融合与单纯减压在治疗腰椎 I 度退变滑脱并椎管狭窄方面的功效。

该研究中，将 50 岁至 80 岁、稳定退变滑脱（滑脱 3 至 14 mm）并椎管狭窄的病例，随机分为单纯椎板切除减压（单纯减压组）或减压+后外侧融合（融合组）。主要评估指标为术后 2 年 SF-36 生活质量量表，次要评估指标为 ODI 腰痛残障指数。随访 4 年。

结果表明：66 例患者进行了随机分配，平均年龄 67 岁，80% 为女性。随访率术后 1 年 89%，2 年 86%，4 年 68%。术后 2 年，融合组 SF-36 体格组成得分高于单纯组（15.2 分 对 9.5 分），维持至术后 3 年和 4 年。两组间术后 2 年 ODI 无显著差异。然而，融合组出血量和住院时间均高于单纯组。值得注意的是，单纯减压手术方式为全椎板切除，包括关节突内侧部分。融合组再手术率为 14%，单纯组再手术率 34%。